MODÈLES DE LETTRES DE LA
COMMUNICATION DU DOSSIER MÉDICAL

Modèle de lettre à envoyer à un médecin

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse actuelle :

Docteur…

Lettre Recommandée avec Accusé de Réception

Cher Docteur,

Conformément à l’article L 1111-7 du Code de santé publique, je vous prie de bien vouloir m’adresser l’intégralité des données médicales me concernant qui sont en votre possession, et notamment :

  • les correspondances entre professionnels de santé
  • les prescriptions médicales
  • les comptes rendus d’examens
  • les imageries médicales
  • les comptes rendus de consultation
  • les prescriptions d’arrêts de travail
  • …

Je me tiens à votre disposition pour le règlement des frais de copie.

Veuillez agréer, Cher Docteur, l’expression de mes salutations distinguées.

FAIT A
LE

Pièce jointe : Pièce d’identité

Modèle de lettre à envoyer à un établissement de santé

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse actuelle :

Etablissement de santé :

Adresse :

Madame, Monsieur le Directeur Général

Lettre Recommandée avec Accusé de Réception

Madame, Monsieur le Directeur,

Conformément à l’article L 1111-7 du Code de santé publique, je vous prie de bien vouloir m’adresser l’intégralité des données médicales me concernant qui sont en votre possession, et notamment :

  • les correspondances entre professionnels de santé
  • les prescriptions médicales
  • les comptes rendus d’examens
  • les imageries médicales
  • les comptes rendus de consultation
  • les prescriptions d’arrêts de travail
  • …

Je me tiens à votre disposition pour le règlement des frais de copie.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur le Directeur, l’expression de mes salutations distinguées.

FAIT A
LE

Pièce jointe : Pièce d’identité

Ayants Droits – Modèle de lettre à envoyer à un médecin

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse actuelle :

Docteur…

Lettre Recommandée avec Accusé de Réception

Cher Docteur,

Je suis un ayant-droit de …. décédé le ….. à …..

Vous trouverez ci-joint mon livret de famille établissement mon lien de parenté avec le défunt et ma qualité d’ayant-droit.

Je souhaite connaître les causes du décès, honorer la mémoire du défunt et faire valoir ses droits.

Conformément à l’article L 1110-4 du Code de santé publique, je vous prie de bien vouloir m’adresser l’intégralité des données médicales qui sont en votre possession, et notamment :
* les correspondances entre professionnels de santé
* les prescriptions médicales
* les comptes rendus d’examens
* les imageries médicales
* les comptes rendus de consultation
* les prescriptions d’arrêts de travail
* …

Je me tiens à votre disposition pour le règlement des frais de copie.

Veuillez agréer, Cher Docteur, l’expression de mes salutations distinguées.

FAIT A
LE

Pièces jointes :
* Pièce d’identité
* Livret de famille

Ayants Droits – Modèle de lettre à envoyer à un établissement de santé

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse actuelle :

Etablissement de santé :

Adresse : Madame, Monsieur le Directeur Général

Lettre Recommandée avec Accusé de Réception

Madame, Monsieur le Directeur,

Je suis un ayant-droit de ….. décédé le …. à ….

Vous trouverez ci-joint le livret de famille établissant mon lien de parenté et ma qualité d’ayant-droit.

Je souhaite connaître les causes du décès, honorer sa mémoire et faire valoir mes droits.

Conformément à l’article L 1110-4 du Code de santé publique, je vous prie de bien vouloir m’adresser l’intégralité des données médicales qui sont en votre possession, et notamment :

  • les correspondances entre professionnels de santé
  • les prescriptions médicales
  • les comptes rendus d’examens
  • les imageries médicales
  • les comptes rendus de consultation
  • les prescriptions d’arrêts de travail
  • …

Je me tiens à votre disposition pour le règlement des frais de copie.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur le Directeur, l’expression de mes salutations distinguées.

FAIT A
LE

Pièces jointes :

  • Pièce d’identité
  • Livret de famille